陈彩蓉医生的科普号

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织出现在子宫以外部位，引起慢性炎症反应的疾病。子宫内膜异位症患者常出现疼痛和（或）不孕，还有一些患者可无任何症状。子宫内膜异位症发病率目前尚不清楚，据估计育龄期妇女发病率约为2%-10%。，其中50%患者出现不孕。关键问题及专家建议推荐等级：A：基于荟萃分析或多中心随机试验（高质量）B：基于荟萃分析或多中心随机试验（中等质量）基于单中心随机试验，大样本非随机试验或病例对照研究/队列研究（高质量）C：基于单中心随机试验，大样本非随机试验或病例对照研究/队列研究（中等质量）D：基于非分析研究或病例报告/病例分析（高或中等质量）GPP（goodpracticepoint，临床实践要点）：基于专家的共识一、诊断多个研究表明子宫内膜异位症存在延期诊断，尤其在欧洲地区。德国和澳大利亚的延期诊断约10年，英国和西班牙约8年，挪威约7年，意大利约7-10年，爱尔兰和比利时约4-5年。⑴哪些症状可以对子宫内膜异位症进行预测性诊断？多个研究探索与子宫内膜异位症相关的症状和体征，包括痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛、周期性肠道不适、疲劳和不孕。然而所有的研究都是回顾性研究，并没有表现出这些症状的预测价值。一项大型回顾性分析显示可以对子宫内膜异位症进行预测的症状包括不孕妇女严重痛经、腹盆腔疼痛、痛经、严重月经出血、不孕、性交痛、性交后出血和（或）之前诊断卵巢囊肿，肠道易激综合征或盆腔炎性疾病等。基于纳入研究和专家意见，指南更新小组(GDG)给出以下要点：GDG建议以下情况，临床医师可考虑诊断子宫内膜异位症：●存在妇科症状，如：痛经、非周期盆腔疼痛、深部性交痛、不孕及出现以上症状时乏力。（GPP）●育龄期妇女周期性出现非妇科症状：排便困难、排尿困难、血尿和便血，肩膀痛。（GPP）⑵什么样的阳性体征提示存在子宫内膜异位症及子宫内膜异位症的定位？疑似子宫内膜异位症的临床检查结果包括不仅骨盆检查，还包括腹部视诊和触诊。可预测和定位盆腔子宫内膜异位症的相关临床检查结果如下：GDG建议对于疑似子宫内膜异位症的妇女，临床医师需对其进行临床检查，虽然阴道检查不适合青少年和/或未经历性生活的女性。在这种情况下，直肠检查对子宫内膜异位症的诊断有所帮助。（GPP）●盆腔检查时发现阴道直肠隔存在硬结或小结节，或阴道后穹窿处可见阴道结节，临床医师应考虑诊断为深部子宫内膜异位症。（C）●盆腔检查时触及子宫附件肿块，临床医师应考虑诊断为卵巢子宫内膜异位症。（C）●即使临床检查正常，如果怀疑子宫内膜异位症，也应考虑诊断子宫内膜异位症。（C）⑶可以使用特殊的医学技术对子宫内膜异位症进行诊断吗？子宫内膜异位症的拟诊需要根据病史、临床症状和体征进行判断，需要通过体格检查和影像学检查来证实，最终确诊有赖于腹腔镜下取样进行组织学检查。腹腔镜检查和子宫内膜腺体和（或）有效的组织学检查被认为是诊断子宫内膜异位症的金标准。许多情况下，子宫内膜异位症的典型表现为子宫内膜组织异位植入腹腔。除了侵入性手段诊断子宫内膜异位症，也可以经验性用药治疗疼痛症状，之后会加以讨论。腹腔镜检查对于排除子宫内膜异位症的准确度较高，因此对于帮助临床医师决策制定有所帮助。然而，这仅仅在诊断性腹腔镜检查进行顺利，且之前进行了合适的术前评估的前提下。如果不进行活组织检查和组织学确诊，那么即使腹腔镜检查阳性也意义不大。GDG建议（GPP）：●虽然尚无证据支持不进行组织学诊断的腹腔镜检查结果阳性可以证实子宫内膜异位症的存在，但是还是建议临床医师进行诊断性腹腔镜手术。●即使腹腔镜检查的阳性结果可以诊断子宫内膜异位症，阴性结果也不能排除子宫内膜癌的存在，需要进行组织学诊断确诊。●GDG建议临床医师进行卵巢子宫内膜异位症和/或深部浸润性疾病手术时，对组织进行组织学检查，排除罕见实体恶性肿瘤。①超声出现直肠子宫内膜异位症症状和体征的患者，阴道超声（TVS）可识别和排除直肠子宫内膜异位症。GDG认为阴道超声诊断直肠子宫内膜异位症高度依赖于操作者技术，但是通常都缺乏经验，因此不推荐使用阴道超声诊断直肠子宫内膜异位症，除非操作阴道超声的医生经验十分丰富。●建议使用阴道超声诊断或排除卵巢子宫内膜异位囊肿。（A）●GDG建议如果超声出现以下特点，可作为诊断绝经前妇女子宫内膜异位症的依据：毛玻璃样回声、查见囊肿以及没有可探及血流信号的乳头状结构。（GPP）●临床医师需注意三维超声诊断直肠阴道隔子宫内膜异位症的作用尚未确定。（D）②磁共振成像（MRI）●临床医师应该知道MRI诊断腹膜子宫内膜异位症的作用尚未确定。（D）③生物标记物●不推荐子宫内膜组织、经血和宫腔液体使用生物标记物以及包括血浆、尿和血清CA125的免疫生物标记诊断子宫内膜异位症。（A）⑷深部子宫内膜异位症可以通过特殊医疗技术（钡剂灌肠检查、阴道超声、经直肠超声和MRI）进行诊断吗？●GDG建议如果基于病史和体格检查高度怀疑深部浸润性子宫内膜异位症，并准备进一步治疗时，需考虑使用相关影像学检查对输尿管、膀胱和肠道的受累情况进行评估。（GPP）二、子宫内膜异位症相关疼痛的治疗⑴疼痛的经验治疗一些女性存在盆腔痛，可高度怀疑子宫内膜异位症，在使用腹腔镜检查确诊之前可以使用止痛药和激素。经验性治疗在存在骨盆痛和痛经的青少年身上尤为常见。但是在经验性治疗之前，应该尽可能排除其他原因导致的骨盆痛。通常做法是，如果在经验性治疗后症状并无好转，那么就需要进行腹腔镜检查排除子宫内膜异位症。然而，对激素治疗的反应常常不能诊断子宫内膜异位症。年轻女性使用激素避孕药存在争议，因为原发性痛经表明以后可能会发生深部子宫内膜异位症。这就存在一个悖论，有症状年轻女性进行经验性治疗可能诱发以上所述症状，延误疾病的诊断。⑵激素疗法对子宫内膜异位症导致的疼痛是否有效？临床上常使用的药物包括激素类避孕药，孕激素和抗孕激素，GnRH激动剂和拮抗剂、芳香化酶抑制剂。任何治疗方案都必须个体化，患者基于选择知情决定治疗方案，并且患者需要了解治疗方案会对其身体带来什么样的变化。●临床医师可采用激素治疗（激素类避孕药（B级）、孕激素（A级）、抗孕激素（A级）或GnRH激动剂（A级））中任一种缓解子宫内膜异位症引起的疼痛。（A-B）●GDG建议在选择激素疗法治疗子宫内膜异位症引起的疼痛时，临床医师要考虑患者偏好、副作用、疗效、费用和可行性。（GPP）①激素避孕药有研究表明激素类避孕药对于治疗子宫内膜异位症患者疼痛有效。尽管激素类避孕药的治疗效果证据有限，但是由于如避孕保护、长效安全、控制月经周期等优点，，因此在子宫内膜异位症引起的疼痛的治疗中应用广泛。●激素类避孕药联合用药，可减少子宫内膜异位症引起的性交痛、痛经和非月经痛。（B）●子宫内膜异位症引起的痛经可考虑复合口服避孕药连续用药。（C）●阴道避孕环或经皮（雌激素/孕激素）贴剂可减少子宫内膜异位症引起的痛经、性交痛和慢性盆腔痛。（C）②孕激素和抗孕激素●推荐孕激素（醋酸甲羟孕酮、地诺孕素、醋酸环丙孕酮、醋酸炔诺酮或达那唑）或抗孕激素（孕三烯酮）二选其一，减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）●GDG建议临床医师开处方充分考虑孕激素和抗孕激素不同的副作用，尤其是一些不可逆的副作用（如血栓和雄激素效应）。（GPP）●临床医师可考虑采用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（B）GnRH激动剂，无论是否联合反加疗法，对于减轻子宫内膜异位症引起的疼痛都十分有效，但是可能存在严重副作用，使用此项疗法之前需要和患者进行充分沟通。目前尚无证据表明GnRH激动剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛有效。●虽然关于治疗剂量和疗程目前尚无明确定论，但是仍然可以考虑使用GnRH激动剂（那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林或曲普瑞林）减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）●建议激素反向疗法联合GnRH激动剂治疗，防止治疗期间的骨质流失和低雌激素症状。止痛治疗效果尚不清楚。（A）●GDG建议对于年轻女性和青少年也可使用GnRH激动剂，虽然这类人群的骨密度可能还未达到最大值。（GPP）③芳香化酶抑制剂对于直肠阴道隔子宫内膜异位症患者，由于药物治疗和手术治疗效果均不好，可考虑使用芳香化酶抑制剂联合口服避孕药、孕激素或GnRH激动剂减少子宫内膜异位症引起的疼痛。由于存在严重副作用，芳香化酶抑制剂仅用于药物或手术治疗无效的患者。●其他药物或手术治疗无法缓解的阴道直肠隔子宫内膜异位症疼痛，可考虑给与芳香化酶抑制剂联合口服避孕药、孕激素或GnRH激动剂，这些药物均可缓解子宫内膜异位症相关的疼痛。（B）⑶止痛药可缓解子宫内膜异位症引起的疼痛症状吗？目前暂无证据表明非甾体抗炎药（NSAIDs）对于子宫内膜异位症引起的疼痛效果较好。然而非甾体抗炎药对于原发性痛经效果尚佳，因此也广泛用于子宫内膜异位症引起疼痛的一线治疗。●GDG推荐使用非甾体抗炎药或其他止痛药来减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（GPP）考虑使用非甾体抗炎药时，临床医师应当将频繁使用此类药物的副作用（包括抑制排卵、胃溃疡和心血管疾病风险等）告知患者。⑷手术缓解子宫内膜异位症引起的疼痛症状效果如何？内镜下发现子宫内膜异位症时，建议进行手术治疗，能够有效减少子宫内膜异位症引起的疼痛。开腹手术和腹腔镜术在治疗子宫内膜异位症引起的疼痛症状中效果相同，但是腹腔镜术使患者遭受的疼痛较少，住院时间较短，术后恢复较快，并且伤口较为美观，因此腹腔镜术优于传统的外科手术。●临床医师需考虑腹腔子宫内膜异位症的消融和切除，以减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）切除病灶时最好对取下的样本进行组织学检查。此外，消融技术可能不太适合晚期子宫内膜异位症的治疗。●卵巢子宫内膜异位症患者进行手术时，应当进行囊肿剔除术，而不是穿刺引流术或凝固术，来减少子宫内膜异位症引起的疼痛。（A）●对于卵巢子宫内膜异位症患者，卵巢囊肿剔除术治疗可降低囊肿复发率，所以建议进行囊肿剔除术，而非CO2激光汽化治疗。（B）深部子宫内膜异位症手术看起来似乎很有效，但是相关并发症发生率明显升高，尤其是需要进行肠道手术时。术中并发症率为2.1%，术后并发症率为13.9%。目前对于剔除结节和节段切除的指征还存在争议。●建议手术切除深部子宫内膜异位症结节，可减少子宫内膜异位症引起的疼痛，提高生活质量。（B）●GDG建议临床医师应将疑似或确诊深部浸润型子宫内膜异位症患者纳入专业治疗中心，经多学科会诊给予多方面治疗。（GPP）子宫切除术●GDG建议临床医师应考虑对已经切除卵巢或肉眼可见子宫内膜异位症病灶术后，保守治疗无效且已经结婚生子的患者进行子宫切除术。并且应告知患者，子宫切除不一定能够消除临床症状或治愈疾病。（GPP）手术切断盆腔神经通路●临床医师不应将腹腔镜宫底韧带神经切断术作为保守性手术治疗的附加手术方式，以缓解子宫内膜异位症相关的疼痛。（A）●医生需意识到骶前神经切除术可有效减少子宫内膜异位症引起的疼痛，但是对技术要求极高，并且潜在风险大。（A）子宫内膜异位症术后粘连的预防●腹腔镜手术时可使用氧化再生纤维素，预防粘连的形成。（B）●镜术后应用艾考糊精预防粘连形成是不合理的，没有任何好处。尚未证明这种药是否有效。（B）●GDG建议临床医师需知道其他有效抗粘连药物（聚四氟乙烯抗粘连膜、透明质酸产品），即使这些不是特异性应用于子宫内膜异位症手术中的。（GPP）⑸术前激素治疗对减少疼痛有效吗？●不建议临床医师术前使用激素治疗提高手术缓解子宫内膜异位症相关疼痛的效果。（A）⑹术后短期激素治疗对减少疼痛有帮助吗？●GDG建议临床医师需明确区分术后短期（＜6个月）辅助性激素治疗和长期（＞6个月）激素治疗；后者旨在二级预防。（GPP）基于目前证据，GDG认为如果治疗的唯一目的是改善手术预后，术后激素治疗（术后6个月内）并无好处。但是，目前也没有证据表明术后激素治疗有害；因此，如果出现其他使用激素的适应症（避孕或二级预防），可以在术后给予激素治疗。●辅助性激素治疗并不能改善手术预后，因此并不建议子宫内膜异位症术后使用辅助性激素治疗改善疼痛手术治疗效果。（A）⑺子宫内膜异位症治疗中，疾病和疼痛症状有二级预防吗？从长期（术后＞6个月）来看，二级预防是为了预防疼痛症状或疾病复发的干预措施。●GDG认为术后激素辅助治疗对子宫内膜异位症术后疾病和疼痛症状复发的预防是有意义的。方法的选择取决于患者的意愿、费用、可行性和副作用。（GPP）●对于＞75px的卵巢子宫内膜异位症患者应进行卵巢囊肿剔除术，而非卵巢囊肿穿刺术或电凝术。可作为子宫内膜异位症相关疼痛、性交痛和非经期慢性盆腔痛的二级预防。（A）●卵巢子宫内膜异位囊肿行剔除术后没打算立即受孕的患者，建议临床医师给予患者复合激素类避孕药，对子宫内膜异位囊肿进行二级预防。（A）●行子宫内膜异位症手术治疗的患者，术后需使用LNG-IUS或复合激素类避孕药至少18-24个月，用于对子宫内膜异位症引起的痛经的二级预防，但是对于预防非月经慢性盆腔痛或性交痛无效。（A）生殖道外子宫内膜异位症生殖道外子宫内膜异位症可影响生殖道外的不同组织和身体部位。可以表现出各种不同症状，但是疼痛是最常见的症状。治疗生殖道外子宫内膜异位症的有关资料非常有限。●可以考虑手术切除有症状的生殖道外子宫内膜异位，尽可能缓解症状。（D）●如果手术治疗十分困难或者不能进行手术治疗，则考虑使用药物缓解非生殖器官子宫内膜异位症症状。（D）⑻还有其他有效的治疗方法可缓解子宫内膜异位症相关疼痛吗？●GDG认为高频率经皮电神经刺激、膳食补充、针灸和传统中药对于治疗子宫内膜异位症相关疼痛效果尚不清楚。●GDG不推荐使用营养补充剂、替代或补充疗法治疗子宫内膜异位症相关疼痛，因为其好处或害处目前尚不清楚。但是，GDG承认有些患者使用替代或补充疗法后感到从中受益。（GPP）三、子宫内膜异位症相关不孕的治疗子宫内膜异位症患者常常会出现不孕症状。对相关文献进行检索，结果包括治疗的活产率、妊娠、多胎妊娠率、流产率、宫外孕、致畸胎性和副作用。值得注意的是，虽然活产率的评估最为重要，但是多数研究只报道了受孕率。受孕率增加是一个指征，但是并不能认为为活产率增加。⑴激素治疗对子宫内膜异位症相关不孕有效吗？卵巢功能抑制对改善轻到中度子宫内膜异位症相关不孕无效。目前没有相关研究对严重子宫内膜异位症相关不孕进行讨论。●对于子宫内膜异位症引起不孕的患者，不推荐使用激素治疗抑制卵巢功能来改善不孕症状。（A）⑵手术对治疗子宫内膜异位症相关不孕有效吗？轻度到中度子宫内膜异位症患者，腹腔镜手术治疗比诊断性腹腔镜检查对于改善持续怀孕率更为有效。不同手术方式的疗效比较目前尚未进行深入研究。●对于AFS/ASRMⅠ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者，建议进行腹腔镜手术治疗（切除或消融子宫内膜异位症病灶），包括粘连松懈术，来增加持续怀孕率。而非仅仅进行诊断性腹腔镜检查。（A）●对于AFS/ASRMⅠ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者，临床医师可考虑使用CO2激光汽化疗法取代单极电凝术，因为激光汽化与高累积自然妊娠率相关。（C）卵巢子宫内膜异位症患者因疼痛或不孕接受手术时，与引流和子宫内膜瘤电凝术相比，子宫内膜瘤囊切术增加术后自然妊娠率。●卵巢子宫内膜异位症患者进行手术时，应当进行子宫内膜瘤囊皮切处术提高术后自然妊娠率，而非引术流或电凝术。（A）●GDG建议临床医师要告知患者术后卵巢功能降低的相关风险和卵巢衰竭的可能性。如果患者曾有卵巢手术史，应当慎重考虑是否再次进行手术治疗。（GPP）对于中度和严重子宫内膜异位症，目前尚无对照试验比较手术治疗和期待治疗的生育结局。两个高质量前瞻性队列研究表明腹腔镜术后，中度子宫内膜异位症自然受孕率为57%-69%，严重子宫内膜异位症自然受孕率为52%-68%，明显高于期待疗法（中度子宫内膜异位症自然受孕率为33%，重度子宫内膜异位症受孕率为0%）。●对于AFS/ASRMIII/IV期子宫内膜异位症伴不孕患者，临床医师可考虑腹腔镜手术治疗，而非单纯期待疗法来增加自然受孕率。（B）⑶激素治疗作为手术治疗的辅助治疗对治疗不孕有效吗？●对于子宫内膜异位症伴不孕的患者，GDG不建议术前给予患者辅助性激素治疗来提高自然受孕率。（GPP）在术前等待期或辅助生殖（MAR）期间，临床医师不应该给予患者激素治疗，这点很重要。●对于子宫内膜异位症伴不孕患者，临床医师不应当在术后给予患者辅助激素治疗来提高自然受孕率。（A）⑷其他治疗对于子宫内膜异位症相关不孕效果如何？目前尚无证据表明不同类型的营养补充剂、补充或替代疗法可以改善患者不孕的症状。●GDG不推荐使用营养补充剂、补充或替代疗法治疗子宫内膜异位症相关不孕，潜在的好处或害处目前尚不清楚。但是，GDG承认有些患者使用替代或补充疗法后从中受益。（GPP）四、子宫内膜异位症患者的辅助生殖（MAR）⑴MAR对于治疗子宫内膜异位症相关不孕有效吗？宫内人工授精.与使用期待疗法的夫妻相比，轻度到重度子宫内膜异位症患者在使用促性腺激素控制性促排卵和宫腔内人工授精以后，活产率是前者的5.6倍。一个纵向研究表明，在控制性促排卵后使用宫腔内人工授精，妊娠率是单独使用宫腔内人工授精人群的5.1倍。●临床医师可考虑对ASF/ASRMⅠ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕的患者进行控制性促排卵加宫腔内人工授精，来提高活产率。（C）●对于ASF/ASRMⅠ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕的患者，临床医师可在腹腔镜术后6个月内进行控制性促排卵宫腔内人工授精，妊娠率与不明原因的不孕患者使用人工授精的妊娠率相近。（C）●GDG建议子宫内膜异位症患者进行辅助生殖技术助孕，尤其是合并输卵管性不孕的患者或男方不孕的情况，和/或其他治疗无效。（GPP）●由于体外受精（IVF）/卵胞浆内单精子注射（ICSI）控制性促排卵后，子宫内膜异位症累积复发率不会升高，临床医师可在术后为子宫内膜异位症患者进行辅助生殖技术助孕。（C）●虽然卵泡穿刺后，激发卵巢囊肿的发生率较低，临床医师在为子宫内膜异位症患者取卵时，可预防性应用抗生素。（D）⑵子宫内膜异位症患者使用辅助生殖技术时联合药物辅助治疗有效吗？●子宫内膜异位症伴不孕患者进行ART前，临床医师可给予GnRH激动剂3-6个月，来提高临床妊娠率。（B）⑶ART前进行手术治疗是否可以改善生育结局？一项前瞻性队列研究将轻度和中度子宫内膜异位症患者在使用腹腔镜完全切除可见子宫内膜异位组织后进行ART和仅仅使用腹腔镜进行诊断的患者进行比较，发现治疗组的着床率、受孕率和活产率明显升高。但是，这并不能表明所有的患者在ART之前必须行腹腔镜术。●ASF/ASRMⅠ/Ⅱ期子宫内膜异位症伴不孕患者在ART前手术治疗中，临床医师可考虑完全切除子宫内膜异位症病灶来提高活产率，虽然目前上午足够的临床获益。（C）多个研究对ART之前行囊切除术是否改善卵巢子宫内膜异位症患者的生育结局的有用性进行评估，对结果的解释尚未达成一致。基于受孕率无差别，一些专家建议囊切除术，但是另一些则认为手术应谨慎，因为可能对卵巢储备功能产生不利影响。●对于合并直径＞75px的卵巢子宫内膜异位症囊肿的不孕患者，目前尚无证据表明ART前进行囊肿剔除术可提高妊娠。（A）●对于合并直径＞75px的卵巢子宫内膜异位症不孕患者，建议临床医师考虑ART前进行囊肿剔除术，用以改善子宫内膜异位症相关疼痛或卵泡获取率。（GPP）●临床医师应告知合并卵巢囊肿的患者术后有卵巢功能下降或衰竭的风险。如果患者之前已有卵巢手术史，应谨慎考虑是否再次进行手术。（GPP）对于深部子宫内膜异位症的不孕患者，目前没有证据表明ART之前行深部结节病灶切除术可改善生育结局。但是由于这些患者常常忍受疼痛之苦，因此会要求手术治疗。●子宫内膜异位症不孕患者ART前行手术切除深部结节对改善生育结局是否有效尚无证据。（C）五、绝经期子宫内膜异位症合并子宫内膜异位症的绝经期症状该如何治疗？●雌孕激素替代疗法或替勃龙可有效缓解因子宫内膜异位症手术绝经妇女的绝经相关症状。（B）●建议临床医师避免给予子宫内膜异位症行子宫全切术的绝经后妇女单一激素治疗。虽然尚无证据对雌孕激素联合治疗或替勃龙治疗的系统风险和避免参与病灶复杂恶变的风险平衡进行评估。（GPP）●临床医师应继续对子宫内膜异位症手术绝经的患者进行雌孕激素联合治疗或替勃龙治疗，直至自然绝经年龄。（GPP）六、无症状子宫内膜异位症无症状子宫内膜异位症无盆腔痛和（或）不孕症状，常在偶然中发现腹膜、卵巢或深部子宫内膜异位症。无症状子宫内膜异位症发生率目前尚不清楚，约3%-45%的患者在进行腹腔镜输卵管绝育术时被诊断。手术治疗对偶然发现的无症状子宫内膜异位症是否有益？尚无临床试验评估是否手术治疗对偶然发现的无症状子宫内膜异位症有益。此外，一项随访研究发现无症状、轻度子宫内膜异位症转变为有症状的风险极小。因此对于无症状子宫内膜异位症，不支持手术切除或消融病灶。●临床医师不应常规切除术中偶然发现的无症状子宫内膜异位症病灶，因为这种疾病的自然病程尚不清楚。（GPP）●建议临床医师告知患者偶然发现的子宫内膜异位症病灶。（GPP）七、子宫内膜异位症的一级预防一级预防旨在对健康和无症状女性子宫内膜异位症的发生进行预防。广泛查阅资料，我们仅发现使用口服避孕药和体育锻炼进行一级预防。●口服避孕药作为子宫内膜异位症一级预防的意义目前尚不确定。（C）●体育锻炼作为子宫内膜异位症的一级预防的意义目前尚不确定。（C）八、子宫内膜异位症与癌症●临床医师应告知子宫内膜异位症患者需了解癌变风险的信息（GPP）：①没有证据表明子宫内膜异位症会引起癌变。②子宫内膜异位症患者癌症总体发病率没有增加。③一些癌症（如卵巢上皮癌和非霍奇金淋巴瘤）在子宫内膜异位症患者中较常发生。●建议临床医师使用绝对数解释子宫内膜异位症中一些癌症的发生情况。（GPP）●因为目前尚无临床证据支持如何降低子宫内膜异位症中轻度增加的卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤的发病风险，因此目前子宫内膜异位症恶变的总体治疗措施没有变化。（GPP）

临床指南多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识中华医学会妇产科学分会内分泌学组 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科内分泌临床常见的疾病，在我国有着庞大的患者群。PCOS临床表现异质性，不但严重影响患者的生殖功能，而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。PCOS至今病因尚不明确，诊断标准不统一，治疗药物的使用方案混乱，对远期并发症也缺乏合理的防治措施，因此，制定诊治规范迫在眉睫。中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议，会议经过热烈的讨论，初步达成了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识，经过1年多40余场关于PCOS诊断、治疗专家共识的全国巡讲，广泛征求各界意见，2007年11月24日中华医学会妇产科学分会内分泌学组在海南三亚召开了PCOS诊断和治疗专家共识临床问题解答专家会，最终出台了适合目前中国情况的PCOS诊断和治疗专家共识。一、PCOS概述 PCOS占生育年龄妇女的5％～10％（中国尚无确切患病率报道），占无排卵性不孕症患者的30％～60％。目前，我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果。PCOS的确切病因尚不清楚，有研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。1.遗传因素：PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。2.环境因素：宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素或高危因素，尚需进行流行病学调查后，完善环境与PCOS关系的认识。二、PCOS的诊断 在现阶段推荐2003年欧洲人类生殖和胚胎学会与美国生殖医学学会的专家会议推荐的标准，在中国使用，待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后，再斟酌是否对此诊断标准进行修正。1.PCOS诊断标准：（1）稀发排卵或无排卵；（2）高雄激素血症的临床表现和（或）高雄激素血症；（3）卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 ml；（4）上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等，以及其他引起排卵障碍的疾病如：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常。2.标准的判断：（1）稀发排卵或无排卵：①判断标准：初潮2～3年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或≥6个月）；月经稀发，即周期≥35 d及每年≥3个月不排卵者(WHO Ⅱ类无排卵)；②月经规律并不能作为判断有排卵的证据；③基础体温（BBT）、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定等方法有助于判断是否有排卵；（2）雄激素水平升高的临床表现：痤疮（复发性痤疮，常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）、多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）。（3）雄激素水平升高的生化指标：总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于实验室参考正常值；（4）多囊卵巢（PCO）诊断标准：一侧或双侧卵巢中直径2～9 mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10 ml。3.PCOS诊断的排除标准：排除标准是诊断PCOS的必须条件，如泌乳素水平升高明显，应排除垂体瘤，20％～35％PCOS的患者可伴有泌乳素轻度升高；如存在稀发排卵或无排卵，应测定卵泡刺激素（FSH）和雌二醇水平，排除卵巢早衰和中枢性闭经等；测定甲状腺功能，以排除由于甲状腺功能低下所致的月经稀发；如高雄激素血症或明显的高雄激素临床表现，应排除非典型性肾上腺皮质增生（NCAH）、柯兴综合征、分泌雄激素的卵巢肿瘤等。4.青春期PCOS诊断标准：由于难以鉴别生理状态与PCOS状态的区别，且尚缺乏循证医学的证据，目前缺乏统一的诊断标准。三、PCOS的合并症 PCOS常伴有肥胖、代谢综合征和胰岛素抵抗。四、PCOS的治疗 PCOS患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒。肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5％或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。（一）调整月经周期 PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些出血是不可预测的，调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。1．口服避孕药：可选择各种短效口服避孕药，其中孕激素，可使子宫内膜转换，从而减少子宫内膜癌的发生。常规用法是在自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21日。停药约5 d开始撤退性出血，撤退出血第5天重新开始用药。或停药7 d后重复启用。至少3～6个月，可重复使用。口服避孕药可纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现；同时可有效避孕，周期性撤退性出血还可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生。但需特别注意的是：PCOS患者是特殊人群，常常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化；另外对于青春期女孩性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意；服药前需排除口服避孕药的禁忌证。2.孕激素：对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态。常用的孕激素有安宫黄体酮（medroxyprogesterone ,MPA）、微粉化孕酮(micronized progesterone,其他名称：琪宁）、地屈孕酮（其他名称：达芙通）、黄体酮等。常规用法是在月经周期后半期MPA 6 mg/d，或琪宁200 mg/d，或地屈孕酮10～20 mg/d，每月10 d，至少每两个月撤退出血1次；撤退出血可以肌内注射黄体酮5～7 d，如长期应用仍需肌内注射10 d以上才能保护子宫内膜。使用孕激素的优点是（1）调整月经周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；（2）可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；（3）适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。（二）高雄激素血症的治疗 各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（其他名称：达英-35）为首选；其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素生成。通常痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。（三）胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者；二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。常规用法是：500 mg，每日2～3次，治疗时每3～6个月复诊，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血清胰岛素。如果月经不恢复，仍须加用孕激素调经。二甲双胍为B类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用，需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定。二甲双胍的副作用最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少副作用。严重的副作用是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。须定期复查肾功能。（四）促排卵治疗 为促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠，常需进行促排卵治疗。1.一线促排卵治疗：（1）枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate, CC）：从自然月经或撤退（黄体酮20 mg，每日1次，肌内注射 3 d）出血的第5天开始，50 mg/d，共5 d，如无排卵则每周期增加50 mg/d直至150 mg/d。有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量可能低，可适当增加剂量；疗效判断可测试和记录BBT，但为防止过多卵泡生长或观察确切疗效也可采用经阴道或直肠B超监测卵泡发育。枸橼酸氯米芬具有弱的抗雌激素作用，可影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；还可影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素；另外枸橼酸氯米芬还可引起血管舒缩性潮热、腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐、头痛和视觉症状，偶有患者不能耐受此药。2．二线促排卵治疗：（1）促性腺激素：常用的促性腺激素为人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH）。适用于耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）；具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，并具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院；禁忌证包括：血FSH水平升高，提示卵巢性无排卵；无监测卵泡发育和排卵技术条件的医院。用法：低剂量逐渐递增的FSH方案和逐渐减少的方案。使用促性腺激素的并发症有：多胎妊娠、OHSS。故在使用促性腺激素的过程中，需要反复超声和雌激素监测。文献报道，直径＞16mm卵泡4个或4个以上时，发生多胎妊娠和OHSS的可能性极大提高，应取消该周期。（2）腹腔镜下卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling，LOD）：主要用于枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者，建议选择体重指数（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游离睾酮水平高的患者作为治疗对象。LOD的促排卵机制为，破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴，使血清LH及睾酮水平下降，增加妊娠机会，并可能降低流产的危险。LOD可能出现的问题有，治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能低下。（五）体外受精-胚胎移植1．适应证：以上方法促排卵失败的患者。2.机制：通过促性腺激素释放激素降调节垂体，抑制内源性FSH和LH分泌，降低高水平 LH的不良作用，改进卵巢对hMG或FSH的反应，3.可能出现的问题及解决方法：获得的卵子数多、质量不佳、成功率低、OHSS发生率高，解决方法是取卵受精后可不在本周期雌激素水平高时移植胚胎，冷冻保存后在下个自然周期移植，或行未成熟卵母细胞的体外成熟（in vitro maturation, IVM）。